Главное - учет и контроль
Несмотря на то, что лекарства существуют с древнейших времен, их промышленное производство началось относительно недавно. Долгое время фармацевтический рынок развивался стихийно. Законодательный механизм его регулирования имеет и вовсе короткую историю – первый закон, предусматривающий предварительную оценку лекарственных препаратов, был принят в США только в 1938 г. В большинстве других индустриально развитых стран аналогичные законы появились в 60-е годы (например, в Японии - в 1961 г., в Великобритании - в 1968 г.). Ко многим из них приняты дополнения, в которых уточняется порядок регистрации (в США - поправки Кефовера-Хариса (1962), Ваксмана-Хатча (1984) и др.).
Регистрационная система ЕС базируется на Директивах Сообщества/Союза, первая из которых была принята в 1965 г. (65/65/ЕЕС), затем были приняты директивы, касающиеся различных аспектов регистрации лекарственных средств, применяемых в медицине и ветеринарии. Неудивительно, что четкой системы анализа медикаментов в России не существовало практически до конца 90-х - контроль за качеством лекарств производили базовые центры, компетентность которых порой вызывала весьма обоснованные сомнения.
С июня 1998 года регистрация медицинских препаратов в России регулируется федеральным законом "О лекарственных средствах". Теперь безопасность и эффективность всех лекарств должна подтверждаться изготовителями при сертификации. По решению Минздрава, клинические базы, проводящие экспертизу лекарственных средств, обязаны пройти процедуру лицензирования. В министерстве заявляют, что лицензии выдаются абсолютно бесплатно, а критерий один - соответствие стандартам GMP. На сегодняшний день зарегистрировано 87 центров, среди которых Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Российский государственный медицинский университет, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, ряд НИИ Томского научного центра РАМН, Волгоградская медицинская академия Минздрава РФ.
Регистрация фармацевтической продукции проводится на основании протоколов анализов, выданных контрольными лабораториями. Вся процедура занимает около шести месяцев. Лекарства регистрируются на пять лет, по истечении срока необходима пролонгация, подразумевающая повторное прохождение всех регистрационных процедур. Стоимость регистрации зависит от класса медикамента и в среднем для синтетических препаратов составляет 12 тыс. долларов. Регистрация препаратов растительного происхождения обходится дешевле - около 6 тыс. долларов. В представительстве компании Naturwaren/Dr.Theiss сказали, что средняя стоимость регистрации их препаратов находится в пределах 30 тыс. долларов, включая расходы на проведение клинических испытаний, получение сертификатов, страховку и прочее. Перерегистрация обходится, как правило, в два раза дешевле.
Принцип Минздрава: «Проверять, проверять и проверять»
Экспертиза лекарственных препаратов включает в себя ряд этапов: доклинические и клинические испытания, оценку биоэквивалентности, безопасности. Государственный контроль – это работа со стандартными образцами и «отслеживание» качества. Подобный контроль в России с 1999 года осуществляет Научный центр экспертизы государственного контроля лекарственных средств (НЦЭГК), объединивший все существующие до этого фрагменты контрольной и разрешительной системы. В состав Центра вошел Институт доклинической и клинической экспертизы лекарственных средств, одной из ключевых задач которого является мониторинг побочных эффектов препаратов.
Контролем качества медикаментов занимается ряд других институтов:
- Институт государственного контроля лекарственных средств;
- Институт стандартизации лекарственных средств, на базе которого работает Фармакопейный комитет;
- Институт клинической фармакологии, где изучают метаболизм лекарственных препаратов и проводят оценку готовности различных медицинских центров для проведения клинических испытаний.
- Создана также Инспекция по лекарственному обращению, отслеживающая внедрение системы GMP в России.
У семи нянек дитя без глаза
В минувшем году в России было зарегистрировано более 13,5 тыс. лекарственных средств, объемы регистрации растут. Как ни парадоксально, растет и количество образцов, которым отказано в регистрации. По данным Минздрава РФ, за последние пять лет количество брака по отечественным лекарствам выросло в пять раз, по импортным - в три раза. Такую тенденцию в министерстве объясняют недостатком опыта участников рынка, увеличением доли импорта из стран с низкой культурой производства, уменьшением числа инспекционных обследований и плохим качеством субстанций, закупаемых за рубежом.
За нестандартную фармпродукцию, как утверждают в Минздраве, ответственны производители из Индии, Болгарии, Китая, Польши. Кроме того, именно из этих стран ввозится в Россию и основная часть поддельных медикаментов.
Под знаком поддержки отечественного производителя при регулировании рыночных отношений случаются и крайности. В частности, из-за того, что регистрация отечественных препаратов стоит в два раза дешевле импортных, часто задерживается поступление на рынок пользующихся спросом высококачественных западных лекарств. В результате главным пострадавшим, как всегда, оказывается российский потребитель.
Подопытными бывают не только крысы и кролики
Схема экспертизы лекарств насчитывает более десяти ступеней. Важнейший этап - клинические испытания, целью которых является «получение научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств, данных об ожидаемых побочных эффектах от применения лекарственных средств и эффектах взаимодействия с другими лекарственными средствами». Широкомасштабные клинические испытания лекарственных препаратов проводятся в России в обязательном порядке, хотя за последние годы заключены специальные соглашения с США, Францией, Канадой, странами СНГ и Прибалтики, согласно которым испытания лекарств, которые производятся в этих государствах, теперь проходят по упрощенной схеме. Например, в 1999 году в России было зарегистрировано 733 импортных препарата, но лишь 67 прошли клинические испытания.
До последнего времени функции органа, принимающего решения о начале клинических испытаний и контролирующего их, выполнял Фармакологический комитет. Он назначал сроки испытаний лекарственных средств и определял базу (учреждение здравоохранения), на которой они проводились. В основном это происходило в Москве и, как утверждают люди сведущие, в клиниках и больницах, с которыми у фармацевтических компаний были налажены неформальные отношения. Немалую роль в процессе распределения заказов на испытания играли Центр содействия общественной экспертизе, медицинской информации и рекламе и Национальный этический комитет при Российской медицинской ассоциации.
С принятием Госдумой закона "О лекарственных средствах" ситуация изменилась. Постановлением правительства РФ "главным" по лекарственным средствам назначен Минздрав. Только эта организация теперь принимает решения о необходимости испытаний, а также лицензирует клинические исследовательские базы. Принят целый ряд новых нормативных документов и создан единый Научный центр экспертизы и государственного контроля за лекарственными средствами, в состав которого включены профильные НИИ. Сегодня производитель тестируемого препарата может выбирать клиническую базу - с условием, что она будет иметь лицензию.
Число клинических испытаний лекарств в России уменьшается, что согласуется с общемировой тенденцией. Вместе с тем наблюдается расширение участия России в инновационных мультицентровых международных клинических испытаниях, которые проводятся одновременно в нескольких странах, что можно расценивать как признание профессионализма отечественных врачей.
Главный постулат международных правил проведения клинических исследований состоит в том, что человек, на котором испытывается препарат, - превыше науки. В связи с этим категорически запрещено проводить клинические испытания без предварительного разрешения независимого этического комитета. В России подобное разрешение выдается только после положительного заключения Федерального комитета по этике. Еще 250 локальных этических комитетов следят за соблюдением прав пациента на протяжении всего исследования. Ни один разработчик лекарственного препарата не может получить разрешения на проведение исследования, если не соблюден принцип добровольности и не подписано информированное согласие на участие в исследовании, где подробно описаны сопряженные риски.
История этической экспертизы клинических испытаний с участием человека ведет отсчет с Хельсинкской декларации. Она была принята в 1964 г. Всемирной медицинской ассоциацией - независимой международной общественной организацией. Этот документ стал реакцией общественности на потрясшие мир факты нацистских опытов над людьми во время Второй мировой войны.
В Москве отбор больных на клинические испытания новых препаратов проводится как правило из базы данных столичных районных поликлиник и других лечебных учреждений. Беседы с пациентами, прошедшими подобные испытания, не выявили прецедентов нарушения представителями здравоохранения установленных процедур. Обо всех рисках были предупреждены, в частности, пациенты Института питания, клиники эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, многие из которых рассматривают участие в испытаниях еще и как эффективное профилактическое мероприятие и комфортный способ прохождения комплексного медицинского осмотра. Известно, что платные медицинские учреждения для большинства москвичей недоступны, а очереди в районных поликлиниках способны подавить малейшее желание контролировать собственное здоровье хотя бы изредка.
Между тем, учитывая дороговизну лекарств и уровень обеспечения больниц медикаментами со стороны фонда социального страхования, далеко не всегда у россиян есть альтернатива - участвовать в испытаниях или ограничиться традиционным надежным препаратом. Соблазн подписать требуемые бумаги и тем самым избавить себя от непомерных расходов слишком велик.
Положительное заключение – еще не гарантия безопасности
Всегда найдется хотя бы один человек, отличающийся индивидуальной непереносимостью даже самого безвредного препарата, для которого не зарегистрирован ни один побочный эффект. Эта непереносимость у одних обнаруживается при первых приемах лекарства, у других - позднее, иногда по истечении достаточно длительного времени. В связи с этим клинические испытания лекарственных препаратов следует проводить с особой деликатностью, будучи весьма осторожным при оценке эффективности. Специалисты считают, что необходим динамический анализ результатов лечения с длительным катамнестическим изучением, поскольку поверхностность и поспешность заключения о результатах апробации могут привести к непоправимым ошибкам. Есть примеры, когда препараты, не только получившие положительные отзывы о результатах испытания, но и запущенные в производство и широкую аптечную сеть, в дальнейшем оказывались терапевтически слабыми, неэффективными, неконкурентоспособными, что приводило к снятию их с производства. В ряде случаев, наоборот, несмотря на отрицательное заключение, препараты оказывались весьма эффективными.
Изучение механизмов последействия имеет существенное значение в оценке причин ряда заболеваний, их обострения, дифференциальной диагностики. Они играют огромную роль в оценке результатов терапии, особенно отдаленных, проверенных динамически и катамнестически, эффективности разных методов лечения, в том числе новых. Механизмы последействия следует иметь в виду и при прогнозировании заболеваний.
По статистике, частота возникновения побочных реакций при применении лекарственных средств составляет 10-20 процентов, до госпитализации дело доходит в 3-5 процентах случаев. Например, в Свердловской области ежегодно на больничную койку после "лечения", как предполагают медики, попадают тысячи граждан с различными аллергическими реакциями. Специалисты считают, что необходимо добиться включения в историю болезни пациента отдельного вкладыша о побочных эффектах, вызванных когда-либо назначенными ему лекарствами. За то, что врач станет делать в этом документе записи о нежелательном влиянии препарата, его надо не наказывать, а поощрять. У нас зачастую принято считать, что если назначен препарат, применение которого привело к побочным эффектам, то причиной служит низкая квалификации врача. Такой подход неверен в принципе. Во всем мире принято информацию о побочных эффектах лекарственных средств собирать и обобщать.
Кажется, это стали понимать и в России. Так, на базе ОКБ N 1 в Екатеринбурге создан региональный научно-практический центр по контролю побочных действий лекарственных средств. В России уже 15 подобных структур. Все центры работают под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения и занимаются сбором информации о побочных действиях лекарственных средств, используя данные больниц, материалы, предоставленные ВОЗ и полученные из альтернативных источников.
